Informed Consent

 Graag het Informed Consent vast uitprinten, invullen en ondertekenen en meenemen op uw afspraak.

Is permanente make up bij iedereen mogelijk?

Bij bijna iedereen - maar niet bij iedereen - kan permanente make up worden toegepast...Er zijn een aantal contra-indicaties.
Voordat u gepigmenteerd wordt, wordt aan u gevraagd onderstaand formulier in te vullen. U kunt het formulier printen en vooraf invullen - en ondertekenen - en aan mij overhandigen op onze afspraak.
In een enkel geval is permanente make up niet mogelijk.

Informed Consent
 

Naam............................................................................................................................................

Adres............................................................................................................................................

Postcode en Woonplaats...................................................................................................................

Telefoon....................................................E-mailadres....................................................................

Geboortedatum...............................................................................................................................

Ondergetekende verklaart hierbij het volgende:
 

• De keuze om een cosmetische tatoeage of om permanente make up te laten aanbrengen heb ik weloverwogen en uit vrije wil genomen;
• Voor en tijdens de behandeling was ik niet onder invloed van alcohol of drugs;
• Ik ben geinformeerd over de risico's die kunnen ontstaan als gevolg van het aanbrengen van de cosmetische tatoeage of permanente make up, zoals infecties, littekenvorming en allergische reacties;
• Ik heb op dit moment geen verkleuringen, zwellingen, bulten of enige andere vorm van irritatie op mijn lichaam en beschouw mezelf als gezond genoeg om deze cosmetische tatoeage of permanente make up te laten aanbrengen;
• Ik gebruik op dit moment geen antistollingsmiddelen;
• Indien u bij een dermatoloog onder behandeling bent, raadpleeg deze dan alvorens u besluit permanente make up te laten aanbrengen;
• Ik heb kennis genomen van de nazorginstructies en van de Algemene Voorwaarden van Impressions Permanente Make Up.

Naar waarheid in te vullen door cliënt:

Ik lijd wel / niet aan enige vorm van:

• ja / nee - hemofilie
• ja / nee - chronische huidziekte
• ja / nee - contactallergie
• ja / nee - diabetes (en/of oogcomplicaties door diabetes)
• ja / nee - immuunstoornis
• ja / nee - hart- en vaatafwijkingen
• ja / nee - herpes zoster in het gelaat of ooit gehad
• ja / nee - herpes simplex oogontsteking
• ja / nee - ichtyose
• ja / nee - melanomen (huidkanker) en / of lipkanker
• ja / nee - keloid
• ja / nee - glaucoom
• ja / nee - ik gebruik roaccutane of heb dat de afgelopen 6 maanden gebruikt.

Het aanbrengen van permanente make up wordt sterk afgeraden als bovenstaande één of meerdere keren wel van toepassing is.

Omstandigheden die het resultaat van de pigmentatie kunnen beinvloeden:

• ja / nee - ik heb alopecia
• ja / nee - ik heb last van koortsuitslag op mijn lippen
• ja / nee - ik heb last van eczeem
• ja / nee - ik heb een gestoorde wondgenezing
• ja / nee - ik ben onder behandeling voor kanker
• ja / nee - ik heb psoriasis of heb dat ooit gehad
• ja / nee - ik heb hoge bloeddruk
• ja / nee - ik gebruik bloedverdunners
• ja / nee - ik heb hepatitiis of HIV
• ja / nee - ik ben ervan op de hoogte dat zwangeren wordt afgeraden pmu te laten aanbrengen vanwege de verhoogde gevoeligheid voor infecties
• ja / nee - ik ben ervan op de hoogte dat mijn verwachtingspatroon zou kunnen afwijken van het uiteindelijke resultaat.

Notificaties voor de behandelaar:

• ja / nee - ik lijd aan plantenallergie
• ja / nee - ik ben voornemens om plastische chirurgie te ondergaan
• ja / nee - ik draag contactlenzen
• ja / nee - ik heb de laatste 24 uur aspirine of alcohol gebruikt
• ja / nee - ik heb ooit eerder permanente make up gehad.

1. Informatie over de risico's van cosmetische tatoeages en permanente make up (zie ook hierboven)
2. Nazorginstructies voor cosmetische tatoeages en permanente make up (via de website of anderszins)
3. Algemene Voorwaarden van Impressions Permanente Make Up (beschikbaar op de website).

Handtekening



Bij een opfrisbehandeling binnen één tot anderhalf jaar heeft u recht op 50% korting (bij één behandeling en alleen voor eigen klanten).

In geen geval geven wij geld terug en wij erkennen uitdrukkelijk geen aansprakelijkheid wanneer niet of niet helemaal aan uw verwachtingspatroon wordt voldaan; u heeft kennis genomen van de Algemene Voorwaarden.